Migrañas

[tamara]

La migraña es una de las cefaleas (dolores de cabeza) que origina mayor número de visitas a la consulta del médico. Suele manifestarse en forma de episodios repetidos, de diferente intensidad. La presentación suele ser:

Hemicraneal (es decir, el dolor se percibe solo en una parte de la cabeza)
Pulsátil (intermitente, coincide con el latido del corazón)
Paroxística (de manera brusca, aunque muchos pacientes refieren ciertos síntomas premonitorios).
No obstante, en algunos casos pueden pasar varias horas hasta que el dolor se establece completamente. Por ello, la instauración de la migraña es muy diferente y varía de una persona a otra; tanto por el tiempo que tarda en aparecer, como por la presencia o no de síntomas y signos que avisen de la llegada del dolor.

Un ataque de migraña puede llegar a ser incapacitante, impidiendo a la persona que realice las actividades diarias o laborales que suele llevar a cabo normalmente. A pesar de esto, la migraña no suele estar asociada a otras patologías importantes, aunque sí hay patologías que pueden causar cefaleas.
Es tan frecuente que aproximadamente un 15% de la población la sufre de manera recurrente; y se estima que el 95% de la población sufrirá, al menos, un episodio de cefalea durante su vida. Afecta más a las mujeres que a los hombres, en una proporción aproximada de 4 a 1; y está comprobada la existencia de una predisposición de tipo genético a sufrir migraña.

Un ataque agudo de migraña puede durar entre 4 y 72 horas. El médico preguntará por este dato, ya que se trata de un criterio importante para el diagnóstico. Una cefalea que dura unas horas o un par de días, será seguramente primaria (es decir, ocurre “sin más” -ya que no está motivada por otro problema-, sea el tipo de cefalea que sea). Sin embargo, una cefalea que dura varios días o semanas, puede indicar al médico que hay otro problema que está causando ese dolor de cabeza (lo que se conoce como cefalea secundaria). En ese caso, el tratamiento será eliminar el problema que origina la cefalea.

Causas de la migraña

Es complicado explicar el proceso por el que ocurre la migraña, en parte porque no está del todo esclarecido. Lo que parece evidente es que cambios en los niveles de un neurotransmisor en el cerebro, la serotonina, producen pequeñas contracciones en los vasos sanguíneos. Y el cuerpo, a modo de respuesta de compensación, induce una vasodilatación importante; de modo que estos vasos dilatados permiten la liberación de muchos factores inflamatorios, produciendo el dolor. Este dolor se transmite por los nervios, resultando muy importante en la intensidad del dolor un nervio situado en la cabeza: el trigémino; y de ahí que se irradie a muchas zonas, con distintos síntomas.

Síntomas de la migraña

La migraña puede presentar síntomas muy variados. Los más frecuentes son de tipo neurológico, gastrointestinal y sensitivo. Estos síntomas frecuentes son:

Fonofobia y fotofobia: el ruido y la luz pueden molestar terriblemente a una persona que sufre una migraña. En ocasiones, incluso algunos olores pueden resultar incómodos.
Molestias gastrointestinales: es muy frecuente la aparición de náuseas, acompañadas o no de vómitos.
Dolor: la transmisión por el nervio trigémino hace que la migraña sea una cefalea intensamente dolorosa. Puede doler el cuello y los músculos de la cara (también pueden ser dolores premonitorios previos a un ataque de migraña).
Palidez y cambios en la temperatura de la cabeza.
Hay otros síntomas menos específicos, pero que pueden resultar de gran ayuda para el diagnóstico: ansiedad, depresión, insomnio, fatiga, palpitaciones...

Algunos pacientes pueden presentar síntomas premonitorios; y también puede aparecer un fenómeno bastante específico de la migraña: el aura.

El aura

El aura es un fenómeno, generalmente de origen visual, aunque no exclusivamente, que aparece unas horas o minutos antes del ataque. Podría decirse que avisa de la llegada inminente del dolor. En teoría, desaparece justo al comenzar este, o durante el desarrollo del mismo; aunque hay pacientes que han referido la aparición del aura después del ataque de migraña (lo que se conoce como aura atípica). Son episodios transitorios de duración variable, que suele estar entre los 4 y los 60 minutos.

El motivo de la aparición del aura deriva del propio mecanismo que parece producir la migraña. Se han mencionado las pequeñas contracciones de los vasos antes de la dilatación como respuesta. Durante estas contracciones, el aporte de sangre a algunas zonas del cerebro disminuye de manera transitoria; pero es suficiente para que aparezcan los signos. Es esa disminución del riego lo que produce la aparición de: síntomas visuales, como puntos, destellos, rayos, imágenes fraccionadas o como en mosaico, disminución del campo visual... siendo estos los signos de aura más frecuentes.

Otros menos habituales, pero que pueden aparecer también, son: alteraciones de la sensibilidad, como picores, cosquilleos u hormigueos (parestesias); movimientos involuntarios de alguna parte del cuerpo o temblores, vértigo; y trastornos del lenguaje o dificultad para hablar. Estos últimos son muy poco comunes.

El aura es importante a la hora de clasificar la migraña. Clásicamente, la clasificación era más compleja. Hoy día, a nivel práctico, se clasifican en migrañas con aura y migrañas sin aura (según la International Headache Association, 1988).

Síntomas premonitorios

Son síntomas que pueden presentarse incluso algunos días antes de que el paciente sufra el ataque de migraña. En el argot médico se conocen como síntomas prodrómicos o pródromos. A diferencia del aura, no se deben a la disminución de aporte sanguíneo transitorio en el cerebro. Son muy diferentes de unos pacientes a otros, y no se presentan en todos los casos. Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes sufren estos síntomas.

Algunos muy frecuentes son: cambios de humor; cambios en la visión, olfato o audición; fatiga; lentitud en la actividad cerebral (parece que el cerebro funciona más despacio); ansia por consumir alimentos como el chocolate; dolores en el cuello y los músculos de la cabeza; bostezos incontrolados; goteo nasal o nariz taponada...

Generalmente, suelen desaparecer con el dolor, aunque algunas alteraciones pueden permanecer unas cuantas horas.

Factores de riesgo de la migraña

Los ataques de migraña son muy diferentes entre los pacientes y en un mismo paciente a lo largo de su vida. Y, por ello, las causas que los producen también suelen serlo. Cada persona puede llegar a descubrir los factores o situaciones que más le afectan; y evitándolos conseguirá reducir la frecuencia de los ataques.

No obstante, a continuación se detallan las causas frecuentes de migraña:

Estrés.
Alteración del patrón de sueño.
Factores hormonales (por ejemplo, es frecuente la migraña antes de la menstruación; mejora en el embarazo y la menopausia; el uso de anticonceptivos puede hacer que aparezca o que se agrave...).
Factores dietéticos.
Esfuerzo físico.
Estímulos fuertes.
Cambios acusados en el clima.
Medicamentos (ver apartado cefaleas producidas por medicamentos).

Diagnóstico de la migraña

El diagnóstico, como en la mayoría de las cefaleas primarias, se basa en los síntomas que presenta el paciente que acude a la consulta. Como no existen procedimientos de imagen ni parámetros que puedan verse en un análisis, sólo es necesaria una cuidadosa observación por parte del profesional de atención primaria y la elaboración de una historia clínica detallada. La información que el paciente facilita al médico acerca de sus cefaleas y su evolución, así como de los factores que la mejoran o empeoran, pueden orientar el diagnóstico de la migraña.

Generalmente, no hace falta la consulta con el neurólogo, salvo que el médico lo estime oportuno. Sí puede requerirse una consulta en caso de que se sospeche de una cefalea secundaria a otro problema. En algunos de estos casos, es posible que el médico o el neurólogo soliciten una prueba de imagen.

Evolución de la migraña

La evolución de los ataques migrañosos varía mucho a lo largo de la vida del paciente. Se sabe que van disminuyendo de intensidad y frecuencia a medida que se envejece. Durante los periodos de tiempo que transcurren entre los ataques, el paciente no presenta ningún síntoma. Pueden producirse varios ataques al mes (importante, porque es un criterio diagnóstico de migraña), pero rara vez aparecen a diario. Así mismo, los ataques no tienen por qué presentar el mismo patrón siempre: pueden variar los pródromos; y un paciente que habitualmente sufre de migraña con aura no tiene por qué presentar aura en cada ataque. Además, no es infrecuente que el paciente de migraña sufra de vez en cuando de cefalea tensional (ver siguiente apartado).

Parece que la frecuencia e intensidad de las migrañas en las mujeres mejora durante el embarazo y a partir de la menopausia; y empeora con la toma de hormonas sexuales, como los anticonceptivos o el tratamiento hormonal sustitutivo.

En general, afecta a la vida diaria del paciente, imposibilitando en muchos casos las actividades habituales, por la necesidad de reposo. Puede producir inconvenientes en el campo laboral, ya que muchos pacientes requieren de baja laboral durante los días que dura el ataque; así como en las relaciones personales, actividades deportivas o de ocio.

Tratamiento de la migraña

Actualmente hay dos formas de aproximación al tratamiento de la migraña: fármacos encaminados a paliar los ataques y fármacos encaminados a prevenirlos.

En el caso del tratamiento paliativo durante los ataques (hay que recordar que la migraña no se cura), estos son los más utilizados:

Analgésicos: como el paracetamol.
Antiinflamatorios no esteroideos: como el ibuprofeno, el ácido acetilsalicílico, el naproxeno, el piketoprofeno...; pueden producir problemas gastrointestinales (úlceras) y siempre deben de administrarse con alimento.
Derivados ergotamínicos: como la ergotamina y la dihidroergotamina. Pueden asociarse con cafeína, para favorecer la absorción. Se siguen comercializando, pero su uso empieza a ser menor, en favor de otros tratamientos con menores efectos adversos.
Triptanes: como el sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán... son agonistas de la serotonina y, por ello, disminuyen la dilatación de los vasos del cerebro. Son ampliamente utilizados y muy seguros, aunque las personas con antecedentes de afecciones de corazón, o con hipertensión no controlada, no pueden tomarlos.
También puede ser muy útil el uso de medicamentos contra los vómitos unos minutos antes de tomar estos fármacos, ya que la migraña suele cursar con este síntoma; y además, evitan que la medicación por vía oral se vomite, lo que anularía su efectividad.

El tratamiento preventivo se usa en aquellas personas que tienen ataques muy frecuentemente (más de tres ataques al mes); si los síntomas son tan intensos que les impiden realizar sus labores habituales al menos tres días al mes; o cuando necesitan tomar medicación para la migraña más de dos veces por semana.

Algunos de estos medicamentos son: betabloqueantes, ciertos antiepilépticos, algunos antidepresivos, antagonistas del calcio; y antiserotonérgicos, como la ciproheptadina y el pizotifeno. Deben tomarse todos los días, ya que sirven como tratamiento de mantenimiento, previniendo así la aparición de los ataques. La metisergida, un derivado ergotamínico usado sólo en la prevención de la migraña, se usa cada vez menos, debido a los efectos secundarios. El médico prescribirá el medicamento que mejor se ajuste a cada paciente.

Prevención de migrañas

Debe tomar a diario el tratamiento preventivo, si el médico lo ha recetado. Hay ciertos factores que pueden desencadenar la migraña. Es recomendable conocer los que más afectan al paciente y evitarlos. Es importante controlar los horarios de comidas y de sueño, ya que las alteraciones de los mismos pueden producir ataques de migraña. El estrés desencadena la migraña, por lo que se aconseja evitarlo, en la medida de lo posible.

En caso de que aparezca el ataque, se debe tomar la medicación lo antes posible. Es preferible tomarla pronto y controlar la intensidad del ataque, antes que esperar a que aparezca el dolor, ya que será más difícil controlarlo. Es preciso consultar con el médico o el farmacéutico la manera de tomar la medicación, ya que con algunos triptanes puede repetirse la toma dos horas después de la primera si no ha desaparecido el dolor (aunque no deben tomarse más de dos dosis en 24 horas). Una vez tomada, hay que permanecer en reposo. Si es posible, es conveniente dormir, ya que el sueño disminuye el dolor. En caso de que el paciente no pueda conciliar el sueño, al menos debe tumbarse en una habitación oscura y silenciosa, hasta que la medicación comience a hacer efecto.

Otras cefaleas
Este apartado es útil para conocer las características de otros tipos de cefalea.

Cefaleas primarias

Algunas frecuentes son: tensional, debida generalmente al estrés, por un estado de ánimo bajo o contracturas. Los músculos de la cabeza y cuello están tensos; y muchos pacientes la describen como un casco que oprime la cabeza. Es la más frecuente. No suele asociarse con náuseas ni vómitos, ni empeora con la actividad física; pero sí puede molestar la luz y el ruido.

La cefalea en racimos es mucho menos común. Es más frecuente en hombres que en mujeres; suele aparecer entre los 20 y los 40 años de edad. Puede presentarse una vez cada 2 días; y en ocasiones, en ataques de incluso 8 veces al día, de manera intermitente.

Los síntomas suelen afectar a una única mitad de la cabeza y son: dolores muy severos, alrededor de los ojos o encima de ellos, con duración que puede ir desde los 15 minutos a las 3 horas (sin tratamiento); y suele asociarse a síntomas secundarios como: ojo rojo, lagrimeo, goteo nasal o hinchazón del párpado, siempre en el lado en el que se localiza el dolor.

Puede ser complicada de diagnosticar, y a veces requiere de la actuación del neurólogo.

Otras cefaleas primarias pueden estar asociadas a la actividad sexual, a la tos o al ejercicio físico, entre otros.

Cefaleas secundarias

Son muchas, y tan variadas como las causas que pueden producirlas. Un tumor, una hemorragia intracraneal (dentro del cerebro), un traumatismo (como un accidente de coche, un golpe fuerte) y otras muchas afecciones orgánicas pueden producir cefaleas.

No obstante, una cefalea secundaria que se consulta con asiduidad en atención primaria es la cefalea desencadenada por distintos medicamentos. Hay muchos medicamentos que pueden producir cefaleas; y algunos de ellos, de uso habitual: anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva; nitratos para la angina de pecho; algunos antibióticos; antihistamínicos anti-H2, usados en el tratamiento de úlceras...

En algunos casos, los propios medicamentos usados para el dolor de cabeza, como antiinflamatorios, derivados ergotamínicos, triptanes... (ver Tratamiento) pueden ser la causa del dolor de cabeza. Se conoce como cefalea por abuso de medicación, antes llamada de rebote. Es decir, el abuso de esa medicación hace que el propio organismo reaccione produciendo cefalea, que a su vez intentamos tratar con el medicamento. Es un círculo vicioso que, en ocasiones, cuesta romper, ya que es difícil que el paciente entienda que es el propio medicamento el que causa el problema.